тут 2 варианта:
1. Образец должен быть в больнице( скорее всего)
2.Можно написать свое, но они могут и не заверить.
Я ФИО, дата рожд, паспорт серия номер, проживающий по (прописка) доверяю ФИО, дата рожд, паспорт серия номер, проживающий по (прописка), забрать автомобиль (марка, модель...